Legionela pneumophila: el peligroso silencio de nuestra vigilia

Alberto Cruz

Pocas veces una navidad trajo tanta luz y esperanza, como la de 1976, en Atlanta, cuando el microbiólogo de la Sección de Rickettsias de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), Joseph McDade, logró finalmente identificar “la bacteria en barra” que durante semanas observaba repetidamente de modo aislado, pensando que era una contaminación de sus cultivos, mientras investigaba las muestras de pacientes y fallecidos del Brote Epidémico de Neumonía ocurrido durante la celebración del bicentenario de la nación por miembros de la Legión Americana, en el hotel más emblemático de la ciudad de Filadelfia, el Bellevue Stratford, situado en el corazón de la ciudad, muy cerca del ayuntamiento, esa, sería la primera vez que la ciencia aislara la bacteria posteriormente llamada Legionela, en alusión a sus más directas victimas, en ese tristemente célebre brote epidémico.

Entonces, se temía que fuera el comienzo de una pandemia de gripe mortal; los científicos se quedaron perplejos y emprendieron la mayor investigación de campo de los CDC de su historia, las autoridades estaban frustradas sin poder dar una respuesta y el emblemático hotel cerró, el 15.9 % de los 182 casos declarados, fallecieron y la incertidumbre crecía unida a los peores rumores, hasta  considerarse, que el  único consenso real entre los científicos era, que no se trataba de una enfermedad infecciosa.(1)

Ese era ya, el presagio de esta bacteria, que eclipsaba toda la luz que el Dr. McDade repartía a la humanidad, dejando saber que tendría un ciclo de vida silencioso y siempre oculto para el hombre, lo que la convierte además de la responsable de la Fiebre de Pontiac, detectada desde 1968 y hasta entonces sin causa conocida, y la Enfermedad de los Legionarios, en el objeto de investigación sanitaria ambiental clásico de la salud pública y ejemplo práctico contundente del uso de la epidemiología para entender cómo las enfermedades nos atacan.

Una buena medida de la enorme capacidad que tiene la Legionela para no ser detectada, es su tardío descubrimiento, aún en tiempos donde la ciencia tenía claros métodos para aislar bacterias y la investigación etiológica era una verdadera batalla entre científicos, siempre burló los procedimientos, pero solo hasta la obstinada navidad del doctor McDade.

Repercusión social

Desde ese momento, la repercusión social de la Legionela ha sido impactante, de hecho, es la única enfermedad endémica, que, detectándose un solo caso se considera un brote, para actuar en consecuencias y desplegar todas las estrategias e investigaciones que corroboren o aclaren el real alcance o magnitud de la enfermedad, tras el caso diagnosticado.

No existe tampoco, enfermedad endémica mas mediática, quizás, los hechos de 1976 fueron muy bien narrados por los medios y la humanidad y autoridades sanitarias y políticas, sin argumentos, asistieron a un perfecto drama de suspenso, que tardará en ser olvidado.

Aun así, es una enfermedad muy mal vigilada, la Legionela pneumophila, no solo produce la benigna fiebre de Pontiac y la Enfermedad de los Legionarios, presenta además manifestaciones extrapulmonares, cardiovasculares, neurológicas, digestivas, renales, hematológicas y óseas, teniendo paupérrimos registros en muchos países, incluso desarrollados.

En la figura debajo, los Centros Europeos para el Control de Enfermedades, muestran las estadísticas de 2018 del sistema de vigilancia europeo para la Legionelosis, que evidencian claros subregistros en la mayoría de los países, aunque desde el año 2011, se inicia un incremento continuo, quizás por la ayuda de los métodos diagnósticos más eficaces y, nos deja ver con claridad los grupos de edad que reciben la mayor carga de su incidencia y mortalidad.

Por esta razón, podríamos tomar como referencia, para intentar conocer el verdadero impacto social de la Legionela pneumophila, los resultados de algún sistema de vigilancia lo suficientemente sensible, como el de los Estados Unidos, que implanta dos sistemas paralelos para vigilar las enfermedades causadas por esta bacteria.

Gráficamente, podemos observar que tanto el National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS), como el Supplemental Legionnaires’ Disease Surveillance System(SLDSS), obtienen cifras muy similares en todas las variables y acentúan la hipótesis que son los sistemas de vigilancia los que deben mejorar para detectar, a quien lleva tiempo entre nosotros, siempre intentando ser inadvertida.

Aun, cuando tememos que la incidencia esté oculta tras bajos niveles de notificación de casos, las tasas de letalidad oscilan desde el 7% para los casos de legionelosis, del 2% para los casos de fiebre de Pontiac y el 14% para casos de legionelosis extrapulmonar, según el Informe resumido de Vigilancia de la enfermedad de los legionarios de los Estados Unidos, 2016/2017, publicado por la División de Enfermedades Bacterianas, del Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias, de los CDC.(3)

A estas cifras podríamos agregar los costes de los sistemas sanitarios públicos, como el nuestro que, según publica el Ministerio de Sanidad en 2019, en el análisis de los Grupos Relacionados al Diagnostico, que calcula las tasas de costes sanitarios medios para procesos de Neumonías que requieren ingresos hospitalarios, estos alcanzan los 5842.00 €, aplicable a cada uno de los incluidos en el 93% de los que no fallecen por  Legionelosis  y, si extrapolamos esta tasa a nuestra incidencia detectada en 2018, es decir 1513 casos, estaríamos dedicando más de €8 220 000 solo a estos casos.

Legislaciones actuales

Nuestro país, ante esta enfermedad de reconocida causa ambiental, aún establece los controles legales basados en el Real Decreto 865 del año 2003 y, aunque es lo que menos necesita esta bacteria, que se vale por si sola para no ser detectada, “no le viene mal”, que los sistemas de vigilancia sean ajustados por un documento de 17 años de antigüedad, precisamente los años en que quizás más haya avanzado las técnicas diagnosticas para poder detectarla, tanto en muestras clínicas como ambientales, y si consideramos que cada dia nuestra población envejece mas y pasa a formar parte, precisamente del grupo de riesgo en que la bacteria mas incide, vemos que caminamos, también de manera silenciosa, hacia un encuentro muy peligroso.(4)

La ventaja que separa a la bacteria de nuestros métodos de vigilancia

La Legionela pneumophila en su ciclo de vida y desarrollo, sintetiza años de adaptación, especialización, supervivencia y virulencia, primero, aprendió a ser un parasito intracelular, utilizando el biofilm y las amebas, uno de sus depredadores, para vivir en él y de él, e incluso matarlo cuando le fuera necesario; por suerte, hasta ahora, su presencia en humanos resulta accidental, es algo que la bacteria no desea, pues es de momento un callejón sin salida para su desarrollo, una vez en el humano la bacteria muere, aunque esta logre  antes  también matarlo, de allí, su amplia evolución y adaptación hasta desarrollar tantos ciclos de crecimiento, como huéspedes pueda encontrar y su ciclo desarrollo dimórfico, le permite mantenerse con vida y conservar su potencial virulencia, aun expuesta a hambrunas por más de un año, permaneciendo “dormida” cuando es sometida a situaciones de estrés, mediante la temperatura, el pH o los biocidas, convirtiéndose en este periodo de sueño en una bacteria viable pero no cultivable (VBNC), y aunque los métodos de cultivos, exigidos por nuestro RD 865/2003, puedan “decirnos que no hay nada” en las aguas de nuestras instalaciones, en realidad la Legionela estará allí, pero en silencio.

El peligroso silencio de nuestra vigilia

Esa condición de bacteria viable, pero no cultivable de la Legionela pneumophila, tan conocida, descrita y demostrada en diferentes modelos de macrófagos, con detalles de resistencia, superveniencia, resucitación tanto en periodos cortos como largos y virulencia conservada según serogrupos, es la que ahora llena de silencio nuestra vigilia y, permanecer despiertos no es esfuerzo que merezca el éxito cuando vigilamos a una excelente estratega, que podrá dormir más tiempo, que el máximo que nuestro Real Decreto nos obliga a vigilarla. (5)

Alberto Cruz, autor del estudio.

Los serogrupos SG1 y SG6, han demostrado resistir periodos de cultivos en agua ultrapura, carente de nutrientes, hasta por más de 400 días y aunque de manera mermada, después de ese tiempo, han logrado ser infectivas tanto en amebas como en macrófagos humanos y esa información, hace inútil y obsoleta nuestras estrategias actuales para vigilarla, por lo que debemos, con urgencia, acudir a esos métodos moleculares que  en estos 17 años tanto se han desarrollado, para su uso rutinario a partir del tradicional cultivo, que nos permite tener “la bacteria a mano” y realizar los estudios de especie, serogrupos y genotipificación  que faciliten su control. (6)

A día de hoy, la mejor manera de no errar cuando vigilemos la Legionela en nuestras instalaciones, es aceptar su presencia aun con resultados negativos de los cultivos, usar métodos moleculares (PCR a tiempo real) y discernir si el ADN encontrado proviene de Legionelas vivas o muertas y, si tenemos usuarios susceptibles, sobre todo personas mayores, no correr el riesgo de exponerlos, siempre es preferible impedir que la Legionela les llegue mediante barreras que impidan su paso, como los filtros de puntos terminales de agua microbiológicamente controlada, medida versátil de garantías inmediatas.

Finalmente, es un hecho que la Legionela pneumophila forma parte de la ecología del hombre, ella prefiere el confort de nuestras aguas y la humanidad, no está dispuesta a variar sus hábitos, por lo que no podemos ni por un instante pensar en su ausencia y, nuestra vigilancia debe partir de ese punto pero, en lugar de quedar en vigilia para “escuchar el silencio de su cultivo”, debemos vigilar con la misma obstinación del Dr. McDade, para poder quedarnos sosegadamente dormidos como la propia Legionela, mientras escuchemos la música de los termocicladores.

El autor del estudio

Alberto Cruz, Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez (Huelva) en el que es miembro del Comité de Infecciones, Seguridad del Paciente y Control Ambiental. Ha sido Vicedirector Enfermedades Transmisibles y Jefe del Grupo de Control Sanitario en Cuba y Asesor del Ministerio de Salud de Nicaragua para el control epidémico tras el huracán Mitch.